Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln mit ihren Sehnen: Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor. Sie zentrieren den Oberarmkopf in der Pfanne und ermöglichen Heben und Drehen. Eine Ruptur bedeutet, dass eine dieser Sehnen eingerissen oder durchgerissen ist – teilweise über die Dicke (partiell) oder über die gesamte Sehnendicke (komplett). Betroffen sein kann eine einzelne Sehne oder mehrere.

Bei einer partiellen Ruptur ist die Sehne über einen Teil ihrer Dicke geschädigt, der Rest trägt weiter. Bei einer kompletten Ruptur reicht der Defekt durch die gesamte Sehnendicke, sodass eine Verbindung zwischen Gelenk und darüber liegendem Raum entsteht. Komplett heißt aber nicht automatisch, dass die Sehne vollständig abgerissen oder die Schulter funktionsunfähig ist: Viele Menschen mit kompletter Ruptur heben den Arm weiterhin, weil die übrigen Anteile der Manschette und der Deltamuskel die Aufgabe mit übernehmen.

Eine traumatische Ruptur entsteht durch ein klar benennbares Ereignis – Sturz auf Arm oder Schulter, Ausrenkung, ruckartiges Halten einer Last – meist mit plötzlichem Schmerz und oft mit einem neuen, deutlichen Kraft- oder Funktionsverlust. Eine degenerative (attritionale) Ruptur entwickelt sich über Jahre aus Gewebeveränderungen der Sehne, häufig ohne Unfall und mit schleichend zunehmenden Beschwerden. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil Verlauf, Dringlichkeit der Abklärung und Studienlage sich deutlich unterscheiden.

Nein. Strukturelle Veränderungen der Rotatorenmanschette nehmen mit dem Lebensalter stark zu: Eine gepoolte Auswertung von 30 Studien fand Auffälligkeiten bei knapp 10 Prozent der unter 20-Jährigen und bei 62 Prozent der ab 80-Jährigen, unabhängig davon, ob Beschwerden bestanden. Eine systematische Übersicht zu beschwerdefreien Schultern beschreibt für komplette Risse im Ultraschall in bevölkerungsbasierten Stichproben Häufigkeiten von 11 bis 17 Prozent, bei niedriger bis sehr niedriger Ergebnissicherheit und großer Spannweite zwischen den Studien. Ein Befund muss deshalb immer zum Beschwerdebild und zur Funktion passen.

Typisch sind Schmerzen seitlich am Oberarm, Nachtschmerz, Schmerz beim Heben und Kraftverlust – vor allem beim Anheben, Außendrehen oder Halten von Lasten. Nach einem Unfall kann die Unfähigkeit auffallen, den Arm aktiv anzuheben, obwohl er passiv bewegt werden kann. Kein einzelnes Symptom beweist jedoch eine Ruptur: Dieselben Beschwerden treten auch bei Sehnenreizung ohne Riss, bei Schultersteife, Arthrose oder Beschwerden aus der Halswirbelsäule auf.

Nein. Die systematische Übersicht der Rational Clinical Examination in JAMA fand, dass unter den Krafttests positive Lag-Tests für Außen- und Innendrehung am aussagekräftigsten für eine komplette Ruptur sind, und dass ein unauffälliger Innenrotations-Lag-Test am besten gegen eine komplette Ruptur spricht. Kein einzelner Test war jedoch für sich allein beweisend, und die Ergebnisse stammen von Fachärztinnen und Fachärzten bei bereits überwiesenen Patienten. Aussagekraft entsteht aus der Kombination von Vorgeschichte, Bewegungsprüfung, Krafttests und Gesamtbild.

Bildgebung ist dann sinnvoll, wenn sie eine Entscheidung ändert – etwa nach einem Trauma mit deutlichem Funktionsverlust, bei ausbleibendem Fortschritt oder wenn eine Operation ernsthaft erwogen wird. Eine Netzwerk-Meta-Analyse von 144 diagnostischen Studien beschreibt für das Erkennen kompletter Risse eine etwas höhere Empfindlichkeit des MRT gegenüber dem Ultraschall bei ähnlicher Spezifität; die höchsten Werte erreichte die MR-Arthrografie mit Kontrastmittel. Der Ultraschall ist schnell verfügbar, strahlungsfrei und in erfahrenen Händen aussagekräftig. Welche Methode passt, entscheidet die untersuchende ärztliche Praxis anhand der konkreten Frage.

Retraktion beschreibt, wie weit sich die gerissene Sehne von ihrer Ansatzstelle zurückgezogen hat. Atrophie meint eine Abnahme des Muskelvolumens, fettige Infiltration den Umbau von Muskelgewebe in Fettgewebe. Zusammen beschreiben diese Begriffe die Qualität von Muskel und Sehne. Sie sind für die Operationsplanung bedeutsam: In einer systematischen Übersicht zählten fettige Infiltration, Rissgröße und Retraktion zu den konsistentesten Risikofaktoren dafür, dass eine genähte Sehne erneut reißt. Für sich genommen sind sie aber kein Maß für Ihre Schmerzen oder Ihre Alltagsfunktion.

Nicht zwangsläufig, aber eine Vergrößerung ist möglich. Eine systematische Übersicht von 21 Studien mit 1.831 Rissen berichtet für partielle Risse eine Progressionsrate von durchschnittlich rund 27 Prozent nach im Mittel gut zwei Jahren und für komplette Risse von rund 55 Prozent nach im Mittel drei Jahren – allerdings bei sehr unterschiedlichen Definitionen von „Progression“, was die Vergleichbarkeit einschränkt. Aus diesen Gruppenwerten lässt sich kein individueller Verlauf ableiten. Sinnvoll ist deshalb, den Verlauf gemeinsam zu beobachten, statt vorsorglich Angst zu machen.

Eine durchgerissene Sehne wächst in aller Regel nicht spontan wieder am Knochen an. Das ist aber nicht gleichbedeutend mit dauerhaften Beschwerden: Schmerz, Beweglichkeit, Kraft und Funktion können sich deutlich verbessern, ohne dass sich der strukturelle Befund ändert. Eine ehrliche konservative Behandlung verspricht deshalb keine strukturelle Heilung, sondern bessere Belastbarkeit und Teilhabe.

Bei nicht traumatischen kompletten Rissen ist strukturierte Bewegungstherapie eine ernstzunehmende Erstoption. In einer multizentrischen prospektiven Kohortenstudie mit 452 Betroffenen verbesserten sich die patientenberichteten Werte nach einem standardisierten Physiotherapieprogramm deutlich, und weniger als ein Viertel entschied sich innerhalb von zwei Jahren für eine Operation. Die Zehn-Jahres-Auswertung derselben Gruppe berichtet, dass insgesamt 27 Prozent im Verlauf operiert wurden und die Ergebnisse der nicht operierten Personen über zehn Jahre nicht abfielen.

Pauschal lässt sich das nicht beantworten. Ein Cochrane-Review fand für überwiegend kleine degenerative Supraspinatusrisse nach einem Jahr allenfalls kleine Unterschiede zugunsten der Operation bei Schmerz und Funktion, bei moderater bis niedriger Ergebnissicherheit; die Autorinnen und Autoren betonen ausdrücklich, dass diese Schlussfolgerungen nicht für traumatische Risse, große Risse mit Beteiligung der Subscapularissehne oder jüngere Menschen gelten. Für diese Gruppen ist die Operation deutlich eher Thema. Die Entscheidung gehört daher in ein Gespräch über Ihren konkreten Befund und Ihre Ziele.

Wenn nach einem Sturz, einer Ausrenkung oder einem ruckartigen Ereignis ein neuer, deutlicher Kraft- oder Funktionsverlust auftritt – insbesondere wenn Sie den Arm nicht mehr aktiv anheben oder nicht mehr nach außen drehen können –, sollte das zeitnah orthopädisch beurteilt werden. Das gilt ebenso bei sichtbarer Fehlstellung, Verdacht auf einen Bruch, starken akuten Schmerzen nach Trauma oder neu aufgetretenen neurologischen Zeichen. In solchen Konstellationen kann der Zeitpunkt der Entscheidung eine Rolle spielen.

Alter allein ist kein Entscheidungskriterium. Wichtiger sind Unfallmechanismus, Funktionsanspruch, Aktivitätsziele, Rissgröße und -muster, Gewebequalität, Retraktion, Muskelveränderungen, Begleitbefunde, Beschwerdedauer, bisheriger Verlauf unter Therapie und Ihre eigene Präferenz. Eine sehr aktive Person Mitte 60 mit traumatischem Riss und eine wenig belastete Person Mitte 50 mit degenerativem Befund können zu völlig unterschiedlichen, jeweils sinnvollen Entscheidungen kommen.

Der Begriff Rotator-Cuff-Related Shoulder Pain, früher oft „Impingement“ genannt, beschreibt belastungsabhängige Schulterschmerzen im Bereich der Rotatorenmanschette ohne nachgewiesene durchgehende Ruptur. Eine Ruptur ist dagegen ein struktureller Befund. Die Beschwerden können sich ähneln, die Entscheidungswege unterscheiden sich jedoch – insbesondere bei traumatischen und bei großen Rissen. Studien zu Schulterschmerz ohne Ruptur lassen sich deshalb nicht ungeprüft auf strukturelle Rupturen übertragen.

Fällt die Entscheidung zunächst gegen eine Operation, folgt eine strukturierte, ansteigende Belastungstherapie mit klaren Verlaufskriterien – das erklärt unsere Vertiefung zur konservativen Rehabilitation. Wird genäht, gelten anschließend die Schutz- und Freigabevorgaben des operierenden Teams; dafür gibt es unseren Guide zur Rehabilitation nach Rotatorenmanschettennaht. Beide Wege haben denselben Kern: Belastung dosiert aufbauen und den Fortschritt an nachvollziehbaren Kriterien messen.